Nobiretic 5mg/12,5mg Comp 28

4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Les mises en garde liées à chacun des composants listées ci-dessous s'appliquent également à l'association fixe Nobiretic. Voir également rubrique 4.8. Nébivolol Les mises en gardes et précautions suivantes sont communes aux bêta-bloquants.  Anesthésie générale: La poursuite du traitement par bêta-bloquant diminue le risque d'arythmie pendant l'induction et l'intubation. Si le traitement par bêta-bloquant est arrêté en vue d'une intervention, il sera suspendu au moins 24 heures à l'avance. Il convient d'observer une prudence particulière avec certains anesthésiques dépresseurs myocardiques. Le patient peut être protégé de réactions vagales par l'administration d'atropine par voie intraveineuse.  Cardiovasculaires: Généralement, les bêta-bloquants ne doivent pas être utilisés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive non traitée, à moins qu'elle ne soit stabilisée. Chez les patients présentant une cardiopathie ischémique, le traitement par bêta-bloquant devra être diminué progressivement, c'est-à-dire en 1 à 2 semaines. Si nécessaire, un traitement substitutif devra être commencé en même temps pour éviter une aggravation de l'angor. Les bêta-bloquants peuvent induire une bradycardie : si la fréquence s'abaisse au dessous de 50-55 battements par minute au repos et/ou que les patients présentent des symptômes suggérant une bradycardie, la posologie devra être diminuée. Les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence :  chez les patients souffrant de troubles circulatoires périphériques (maladie ou syndrome de Raynaud, claudication intermittente), une aggravation de ces troubles pouvant apparaître;  chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, en raison de leur effet dromotrope négatif;  chez les patients souffrant d'un angor de Prinzmetal, en raison de la vasoconstriction des coronaires due à la potentialisation de l'effet alpha-bloquant: les bêta-bloquants peuvent augmenter le nombre et la durée des crises. L'association du nébivolol avec les antagonistes calciques du type vérapamil ou diltiazem, avec les antiarythmiques de classe I et avec les antihypertenseurs d'action centrale n'est en général pas recommandée, pour plus d'information, se référer à la rubrique 4.5.  Métaboliques/endocriniennes: Le nébivolol n'affecte pas la glycémie chez les patients diabétiques. Cependant une surveillance devra être effectuée chez ces patients car certains symptômes de l'hypoglycémie peuvent être masqués (tachycardie, palpitations). Les bêta�bloquants pourraient augmenter ultérieurement le risque d'une hypoglycémie grave, quand ils sont utilisés en concomitance avec les sulfonylurées. Les patients diabétiques doivent être informés qu'ils doivent suivre attentivement leurs taux de glucose dans le sang. (voir rubrique 4.5). En cas d'hyperthyroïdie, les antagonistes bêta-adrénergiques peuvent masquer l'apparition d'une tachycardie. Un arrêt brusque du traitement peut intensifier les symptômes.  Respiratoires: Les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence chez les patients présentant une pneumopathie chronique obstructive car ils peuvent aggraver la constriction des voies aériennes.  Autres: L'administration de bêta-bloquants mérite d'être pesée chez les patients ayant des antécédents de psoriasis. Les bêta-bloquants peuvent accroître la sensibilité vis-à-vis des allergènes et la gravité des réactions anaphylactiques. Hydrochlorothiazide  Insuffisance rénale: Le bénéfice d'un traitement par un diurétique thiazidique ne peut être obtenu que si la fonction rénale est normale. Chez les patients ayant une insuffisance rénale, les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter l'azotémie. Chez les patients insuffisants rénaux, cette substance active peut avoir des effets cumulatifs. Si une insuffisance rénale progressive s'installe, dont le marqueur est l'augmentation de l'azote non protéique, il est nécessaire de réévaluer avec attention le traitement et de considérer l'arrêt du diurétique.  Effets métaboliques et endocriniens: Le traitement par thiazides peut altérer la tolérance au glucose. Une adaptation de la posologie de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux peut être nécessaire (voir rubrique 4.5). Un traitement par thiazides peut révéler un diabète sucré latent. Un traitement par diurétique thiazidique peut être associé à une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides. Chez certains patients, le traitement par thiazides peut entraîner une hyperuricémie et/ou une crise de goutte.  Déséquilibre hydro-électrolytique: Comme pour tout patient traité par diurétiques, un bilan électrolytique doit être effectué à intervalles réguliers. Les thiazides, y compris l'hydrochlorothiazide, peuvent entraîner un déséquilibre hydro-électrolytique (notamment une hypokaliémie, une hyponatrémie et une alcalose hypochlorémique). Les signes d'alerte de ces déséquilibres hydro-électrolytiques sont une sécheresse buccale, une sensation de soif, une faiblesse, une léthargie, une somnolence, une nervosité, des douleurs ou crampes musculaires, une fatigue musculaire, une hypotension, une oligurie, une tachycardie et des troubles gastro-intestinaux tels que nausées ou vomissements. Le risque d'hypokaliémie est augmenté chez les patients présentant une cirrhose hépatique, une diurèse importante, chez les patients dont l'apport oral d'électrolytes est insuffisant et chez les patients traités de manière concomitante par corticostéroïdes ou l'ACTH (voir rubrique 4.5). Les patients ayant un syndrome du QT long, congénital ou iatrogénique, ont un risque élevé en cas d'hypokaliémie. L'hypokaliémie augmente la cardiotoxicité des glucosides digitaliques et le risque d'arythmies cardiaques. Chez les patients à risque d'hypokaliémie une surveillance de la kaliémie devra être effectuée plus régulièrement, dès la première semaine de traitement. Une hyponatrémie par dilution peut survenir chez les patients présentant des oedèmes en période de chaleur. La déficience en chlorure est en général légère et ne nécessite habituellement aucun traitement. Les thiazides peuvent réduire l'excrétion urinaire du calcium et entraîner une élévation légère et transitoire de la calcémie en l'absence d'anomalie connue du métabolisme du calcium. L'apparition d'une hypercalcémie peut être le signe d'une hyperparathyroïdie sous-jacente. Le traitement thiazides devra être interrompu avant de réaliser des tests de la fonction parathyroïdienne. Les thiazides peuvent augmenter l'excrétion urinaire du magnésium et entraîner une hypomagnésémie.  Lupus érythémateux: Une exacerbation ou une activation de lupus érythémateux disséminé a été rapportée lors du traitement par thiazides.  Test antidopage: Cette spécialité contient de l'hydrochlorothiazide, principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.  Autre précaution: Des réactions d'hypersensibilité peuvent survenir chez les patients ayant ou non des antécédents d'allergie ou d'asthme bronchique. Dans de rares cas, des réactions de photosensibilisation ont été rapportées lors du traitement par diurétiques thiazidiques (voir rubrique 4.8). En cas de survenue de telles réactions, le traitement doit être interrompu. Si la reprise du traitement s'avère nécessaire, il est recommandé de protéger les zones exposées du soleil ou de la lumière UVA artificielle.  Iode lié aux protéines: Les dérivés thiazidiques peuvent diminuer les taux sériques d'iode lié aux protéines, sans signe de trouble de la fonction thyroïdienne.  Cancer de la peau non mélanome : Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinome basocellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de la dose cumulative d'exposition à l'hydrochlorothiazide (HCTZ) a été observé dans deux études épidémiologiques issues du registre danois des cancers. Les actions photosensibilisantes de l'HCTZ pourraient constituer un mécanisme possible du CPNM. Les patients prenant de l'HCTZ doivent être informés du risque de CPNM et être invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toute nouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Des mesures préventives possibles telles qu'une exposition limitée au soleil et aux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate devraient être conseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Les lésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compris éventuellement par un examen histologique des biopsies. L'utilisation d'HCTZ peut également devoir être reconsidérée chez les patients ayant déjà présenté un CPNM (voir aussi rubrique 4.8).  Épanchement choroïdien, myopie aiguë et glaucome aigu par fermeture secondaire de l' angle: Les sulfamidés ou leurs dérivés peuvent provoquer une réaction idiosyncrasique qui peut conduire à un épanchement choroïdien avec anomalie du champ visuel, à une myopie transitoire et à un glaucome aigu à angle fermé. Les symptômes incluent l'apparition aiguë d'une diminution de l'acuité visuelle ou d'une douleur oculaire, se produisant typiquement quelques heures ou semaines après le début du traitement. Le glaucome à angle fermé non traité peut entraîner une perte permanente de la vision. Le traitement primaire consiste à arrêter la prise du médicament le plus rapidement possible. Il peut être nécessaire d'envisager des traitements médicaux ou chirurgicaux rapides si la pression intraoculaire demeure incontrôlée. Les facteurs de risque de développer un glaucome aigu à angle fermé sont des antécédents d'allergie aux sulfamidés ou à la pénicilline.  Toxicité respiratoire aiguë De très rares cas graves de toxicité respiratoire aiguë, notamment de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ont été rapportés après la prise d'hydrochlorothiazide. L'œdème pulmonaire se développe généralement quelques minutes à quelques heures après la prise d'hydrochlorothiazide. Au début, les symptômes comportent dyspnée, fièvre, détérioration pulmonaire et hypotension. Si un diagnostic de SDRA est suspecté, le traitement avec Nobiretic doit être interrompu et un traitement approprié doit être administré. L'hydrochlorothiazide ne doit pas être administré à des patients ayant déjà présenté un SDRA suite à la prise d'hydrochlorothiazide. Association Nébivolol/Hydrochlorothiazide En plus des mises en garde liées à chacun des composants, la précaution suivante s'applique spécifiquement au Nobiretic :  Intolérance au galactose, déficit en lactase de Lapp, malabsorption du glucose-galactose: Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, une déficit en lactase de Lapp ou une malabsorption du glucose�galactose ne doivent pas prendre ce médicament.  Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé pelliculé, c.-à.- d. qu'il est essentiellement " sans sodium ".

Hypertension artérielle essentielle

• Les substances actives sont le nébivolol et l'hydrochlorothiazide. Chaque comprimé contient 5 mg de nébivolol (sous forme de chlorhydrate de nébivolol: 2,5 mg de d-nébivolol et 2,5 mg de l-nébivolol) et 12,5 mg d'hydrochlorothiazide.

• Les autres composants sont :

 noyau: lactose monohydraté, polysorbate 80 (E433), hypromellose (E464), amidon de maïs, croscarmellose sodique (E468), cellulose microcristalline (E460(i)), silice colloïdale anhydre (E551), stéarate de magnésium (E470b).

 pelliculage: macrogol stéarate 40 Type I (E431), dioxyde de titane (E171), carmins (laque aluminée d'acide carminique, E120), hypromellose (E464), cellulose microcristalline (E460(i)).

 Médicaments dont les effets peuvent être diminués par Nobiretic:  Médicaments qui diminuent la glycémie (insuline et antidiabétiques oraux, metformine)  Médicaments de la crise de goutte (par exemple : allopurinol, probénécid, sulfinpyrazone)  Médicaments de type noradrénaline, utilisés pour traiter une pression artérielle basse ou une fréquence cardiaque basse

 Médicaments de la douleur et de l'inflammation (anti-inflammatoires non stéroïdiens): ils peuvent rédure l'effet antihypertenseur de Nobiretic.

 Médicaments pour traiter un excès d'acidité dans l'estomac ou les ulcères (médicament antiacide): Nobiretic doit être pris pendant les repas et l'antiacide entre les repas.

1. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Les effets indésirables suivants ont été rapportés durant le traitement par nébivolol:

Effets indésirables fréquents (pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 10): - maux de tête - sensations vertigineuses - fatigue - une sensation inhabituelle de brûlure, de piqûre, de chatouillements ou de picotements - diarrhée - constipation - nausées - essoufflements - gonflement des mains ou des pieds.

Effets indésirables peu fréquents (pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 100): - rythme cardiaque lent ou autres plaintes cardiaques - pression artérielle basse - douleurs de type crampes aux jambes à la marche - troubles de la vue - impuissance - dépression - digestion difficile, gaz dans l'estomac ou les intestins, vomissements - éruption cutanée, démangeaisons - difficulté à respirer comme dans l'asthme, due aux contractions soudaines des muscles des voies respiratoires (bronchospasme) - cauchemars.

Effets indésirables très rares (pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 10.000): - évanouissements - aggravation d'un psoriasis (maladie de la peau caractérisée par des plaques roses écailleuses)

Les effets indésirables suivants ont été rapportés de façon isolée: - réactions allergiques apparaissant sur tout le corps, avec éruption cutanée généralisée (réactions d'hypersensibilité) ; - gonflement soudain, particulièrement autour des lèvres, des yeux ou de la langue avec possibilité de difficultés respiratoires soudaines (angio-œdème) ; - sorte d'éruption en plaques rouges, en relief, boutons qui chatouillent d'origine allergique ou non (urticaire).

Les effets indésirables suivants ont été rapportés durant le traitement par hydrochlorothiazide:

Fréquence 'indéterminée' : Cancer de la peau et des lèvres (cancer de la peau non mélanome).

Réactions allergiques - réactions allergiques apparaissant sur tout le corps (réaction anaphylactique)

Cœur et circulation sanguine - troubles du rythme cardiaque, palpitations - modification de l'électrocardiogramme - évanouissement soudain lors du passage à la position debout, formation de caillots sanguins dans les veines (thrombose) et embolie, effondrement du tonus circulatoire (choc)

Sang - modification de la formule sanguine: diminution des globules blancs, diminution des plaquettes, diminution des globules rouges, altération de la production de nouvelles cellules sanguines par la moelle osseuse

• altération des niveaux des fluides corporels (déshydratation) et des substances chimiques présentes dans le sang, avec en particulier une diminution des taux de potassium, de magnésium, de chlore, et une augmentation du taux de calcium

• augmentation des taux d'acide urique, goutte, augmentation de la glycémie, diabète, alcalose métabolique (un trouble du métabolisme), augmentation des taux de cholestérol et/ou de triglycérides

4.3 Contre-indications - Hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. - Hypersensibilité à d'autres substances dérivées des sulfamidés (l'hydrochlorothiazide étant un médicament dérivé des sulfamidés). - Insuffisance hépatique ou altération de la fonction hépatique. - Anurie, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine  30 ml/min). - Insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique ou épisodes de décompensation de l'insuffisance cardiaque nécessitant un traitement inotrope intraveineux. - Maladie du sinus incluant bloc sino-auriculaire. - Blocs auriculo-ventriculaires des 2nd et 3ème degrés (sans pacemaker). - Bradycardie (fréquence cardiaque < 60 battements par minute avant le début du traitement). - Hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg). - Troubles circulatoires périphériques dans leurs formes graves. - Antécédents de bronchospasme et d'asthme bronchique. - Phéochromocytome non traité. - Acidose métabolique. - Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie, hyponatrémie et hyperuricémie symptomatique.

4.6 Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse Il n'y a pas de données pertinentes sur l'utilisation du Nobiretic chez la femme enceinte. Les études conduites chez l'animal avec chacun des composants ne permettent de déterminer les effets de l'association du nébivolol et de l'hydrochlorothiazide sur la reproduction (voir rubrique 5.3). Nébivolol Par manque de données, les éventuels effets nocifs du nébivolol lors de son utilisation chez la femme enceinte ne peuvent être établis. Toutefois, le nébivolol possède des propriétés pharmacologiques susceptibles d'entraîner des effets nocifs sur la grossesse et/ou le fœtus/nouveau-né. D'une manière générale, les bêta-bloquants diminuent la perfusion placentaire; cet effet a été associé à des retards de croissance, des morts intra-utérines, des avortements ou un travail précoce. Des effets indésirables (par exemple hypoglycémie, bradycardie) peuvent survenir chez le fœtus et le nouveau-né. Si un traitement par bêta-bloquants est nécessaire, les bêta-bloquants 1-sélectifs doivent être préférés. Le nébivolol ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins que cela ne soit clairement nécessaire. Si un traitement par nébivolol est considéré comme nécessaire, il convient de surveiller le flux sanguin utéro-placentaire et la croissance du fœtus. En cas d'effets néfastes sur la grossesse ou le fœtus, il convient d'envisager un autre traitement. Le nouveau-né doit être suivi de près. Il faut en général s'attendre à observer des symptômes d'hypoglycémie et de bradycardie dans les trois premiers jours. Hydrochlorothiazide L'expérience est limitée en matière d'utilisation de l'hydrochlorothiazide pendant la grossesse, en particulier durant le premier trimestre. Les études chez l'animal sont insuffisantes. L'hydrochlorothiazide traverse le placenta. Sur base du mécanisme d'action pharmacologique de l'hydrochlorothiazide, son utilisation durant le deuxième et le troisième trimestre peut compromettre la perfusion fœto-placentaire et peut provoquer des effets chez le fœtus et le nouveau-né, comme de l'ictère, des troubles de la balance électrolytique et de la thrombocytopénie. L'hydrochlorothiazide ne doit pas être utilisé pour des œdèmes gestationnels, de l'hypertension gestationnelle ou de la prééclampsie en raison du risque de diminution du volume du plasma et d'hypoperfusion placentaire, sans un effet bénéfique sur le cours de la maladie. L'hydrochlorothiazide ne doit pas être utilisé en cas d'hypertension essentielle chez des femmes enceintes excepté dans de rares situations où l'on ne peut avoir recours à aucun autre traitement. Allaitement On ignore si le nébivolol est excrété dans le lait maternel chez la femme. Les études menées chez l'animal ont montré que le nébivolol est excrété dans le lait maternel. La plupart des bêta-bloquants, en particulier les composés lipophiles comme le nébivolol et ses métabolites actifs, passent dans le lait maternel encore que l'importance soit variable. L'hydrochlorothiazide est excrété dans le lait maternel en petites quantités. Les thiazides à dose élevée provoquent une diurèse intense et peuvent inhiber la sécrétion lactée. L'utilisation de Nobiretic pendant l'allaitement n'est pas recommandée. Si Nobiretic est utilisé pendant l'allaitement, les doses doivent être maintenues au plus bas.

Adultes à partir de 18 ans

Mode d'administration